Hornhauttransplantation (Keratoplastik)

Operationstechniken

Perforierende Keratoplastik
Bei starker Sehbehinderung durch eine Hornhauterkrankung mit Beteiligung aller Schichten ist ein Ersatz des Gewebes durch die Transplantation von gesundem Hornhautgewebe möglich. Diese perforierende Keratoplastik ist heute noch das Standardverfahren. Dieses Verfahren ist erforderlich, wenn beispielsweise das Endothel der Patientenhornhaut sehr schlecht und das darüber liegende Gewebe vernarbt sind. In Fällen mit einer massiven Trübung und Vernarbung der ganzen Hornhaut ist ebenfalls eine Transplantation aller Schichten erforderlich.
Aus der erkrankten Hornhaut wird ein etwa 7.5–8.5 Millimeter grosses rundes Gewebestück, welches alle Schichten der Hornhaut umfasst, mit einem Spezialmesser oder dem Laserstrahl ausgeschnitten. In das so entstandene Loch wird ein entsprechend abgestimmtes Gewebe-Scheibchen, das aus einer Spenderhornhaut präpariert wurde, eingesetzt und mit sehr dünnen Fäden eingenäht. Nach etwa 1 bis 1,5 Jahren ist das Spendergewebe eingeheilt, und die Fäden können entfernt werden. Das Sehvermögen entwickelt sich langsam, aber kontinuierlich gut.

Lamelläre Keratoplastik
Bei Erkrankung von nur einer Schicht der Hornhaut kann versucht werden, nur diese erkrankte Schicht durch eine entsprechende Lamelle aus dem Spendergewebe zu ersetzen. Diesen Eingriff nennt man lamelläre Keratoplastik. Dabei bleiben gesunde vordere oder hintere Anteile der Patientenhornhaut erhalten, was gegenüber der perforierenden Keratoplastik spezifische Vor- und Nachteile aufweisen kann. Bei der lamellären Keratoplastik wird das Auge des Patienten zumeist nicht so weit und vollständig eröffnet wie bei der perforierenden Keratoplastik. Diese Eingriffe sind von der Präparation her sehr aufwändig und erfordern häufig eine spezielle Ausrüstung (Präzisionsmesser, Laserinstrumente) sowie eine entsprechende Routine des Chirurgen.
Bei der lamellären Keratoplastik können verschiedene Varianten unterschieden werden, die nach Lokalisation und auch Schichtdicke des transplantierten Gewebes benannt werden. Generell kann man den Ersatz von vorderen Gewebeanteilen (bei denen die innere Schicht der Patientenhornhaut belassen wird) oder den Ersatz von hinteren Gewebeanteilen (bei denen die äussere Schicht der Patientenhornhaut belassen wird) unterscheiden.
Verschiedene Spezialformen der lamellären Keratoplastik werden heute unterschieden:

DALK (Deep anterior lamellar keratoplasty = tiefe vordere lamelläre Keratoplastik): Bei diesem Eingriff wird eine vordere Hornhaut-Lamelle von fast der gesamten Dicke der Hornhaut entfernt. Es bleiben nur wenige Tausendstel Millimeter des Gewebes inklusive der Innenschicht (Endothel) stehen und werden mit einem entsprechenden Transplantat einer Spenderhornhaut gedeckt. Diese Operation ist geeignet für starke Trübungen und Vernarbungen der Hornhaut, ebenso für bestimmte Stadien des Keratokonus. Das Sehvermögen entwickelt sich langsam, aber kontinuierlich gut.
DS(A)EK (Deep stromal (automated) endothelial keratoplasty = tiefe hintere lamelläre Keratoplastik): Bei diesem Eingriff wird eine sehr dünne hintere Hornhaut-Lamelle bestehend aus Endothel, Descemet-Membran und etwas Stroma entfernt und durch ein entsprechendes Transplantat einer Spenderhornhaut ersetzt. Die Befestigung erfolgt nicht durch Nähte, sondern durch Anpressen und Verkleben mit der Empfängerhornhaut. Die Operation wird vorgenommen bei Erkrankungen des Hornhaut-Endothels mit nachfolgender Eintrübung der ganzen Hornhaut durch die Überwässerung. Nach erfolgter Einheilung werden die vorderen Hornhautschichten wieder klar. Diese Operation erhält die Stabilität und die ursprünglichen Brechkraftwerte der Patientenhornhaut, so dass die Sehschärfe sich schnell wieder entwickelt.
DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty = Descemet-Membran-Endothel-Transplantation): Bei diesem Eingriff werden nur die erkrankten Endothelzellen der Patientenhornhaut mitsamt der Descemet-Membran durch ein entsprechendes Transplantat einer Spenderhornhaut ersetzt. Die Befestigung erfolgt ebenfalls durch Anpressen und Verkleben mit der Empfängerhornhaut. Nach der Einheilung werden die vorderen Hornhautschichten wieder klar. Diese Operation erhält die Stabilität und die ursprünglichen Brechkraftwerte der Patientenhornhaut, so dass die Sehschärfe sich schnell wieder entwickelt.

Erfolgsaussichten der Keratoplastik

Die Aussichten des Eingriffs hängen von verschiedenen Faktoren ab. Diese sind im Wesentlichen

die Erkrankung der Hornhaut (Diagnose), die operiert werden soll
die Qualität des Spendergewebes
die chirurgische Qualität des Eingriffs
das Vorliegen weiterer Augenbefunde am zu operierenden Auge (Trockenes Auge, Grüner Star)
die Qualität der Nachbehandlung (Patient und Arzt)

Entwicklung des Sehvermögens
Die Erholung des Sehvermögens erfolgt nach der perforierenden Keratoplastik langsam. Nach vier Monaten haben die Patienten meist erst die Hälfte ihres späteren besten Sehvermögens erreicht. Erst nach 1,5 bis 2 Jahren ist der Heilungsprozess beendet und das beste, meist volle Sehvermögen erreicht. Bei der vorderen lamellären Keratoplastik erholt sich das Sehvermögen etwas schneller, bleibt aber unter Umständen begrenzt. Sowohl bei der perforierenden als auch bei der vorderen lamellären Keratoplastik ist mit einer gewissen Hornhautverkrümmung zu rechnen. Anders verhält es sich nach der Transplantation der hinteren Lamelle: Hier bleibt die Grundform der Hornhaut erhalten. Das Sehvermögen erholt sich nach Aufklarung des Gewebes recht schnell, bleibt aber unter Umständen auch begrenzt.
Für die Sehleistung eines Auges ist nicht nur die Hornhaut massgeblich. Durch andere Augenkrankheiten wie chronische Entzündungen, Grüner Star (Glaukom), Grauer Star, Iriserkrankungen, Erkrankungen von Netzhaut und besonders der Netzhautmitte kann das resultierende Sehvermögen trotz perfekt klarer Hornhaut eingeschränkt sein.

Abstossungsreaktion
Da es sich bei dem Transplantat um ein lebendes Fremdgewebe handelt, ist jederzeit eine Abstossungsreaktion möglich. Im ersten Jahr oder solange die Fäden noch in der Hornhaut liegen, müssen die Patienten kortisonhaltige Augentropfen anwenden. In besonderen Fällen ist sogar die Einnahme von abstossungshemmenden Medikamenten (Kortison, Ciclosporin A, Cellcept etc.) erforderlich.
Eine Abstossungsreaktion kann – je nach Diagnose der Hornhauterkrankung – vor allem im ersten Jahr bei 3 bis 20 % der Patienten auftreten. Dabei greifen Abwehrzellen des Patienten (= Empfänger) die transplantierte Hornhaut an. Besonders empfindlich ist das Endothel des Transplantates: Wenn diese innere Zellschicht durch die Abwehrzellen zerstört wird, nimmt die Hornhaut wieder zu viel Wasser auf und trübt ein. In frühen Stadien kann die Abstossungsreaktion durch eine hochdosierte Kortisonbehandlung mit Augentropfen und Tabletten wirksam gestoppt werden, ohne einen allzu grossen Flurschaden zu hinterlassen. Bei einer zu spät oder gar nicht erkannten bzw. behandelten Abstossung ist das Transplantat bereits nach 1 bis 2 Wochen unwiederbringlich geschädigt. In den späteren Jahren nimmt die Wahrscheinlichkeit einer Abstossungsreaktion langsam ab.
Zeichen der Abstossungsreaktion sind: Rotes Auge, Schmerzen, Sehverschlechterung, Lichtempfindlichkeit, Schmerzen beim Lesen und Hornhauttrübung. Bei der Untersuchung des Patienten mit dem Mikroskop sieht man die angreifenden Abwehrzellen sowie die durch die Abstossung bedingten Gewebsveränderungen.

Hornhautverkrümmung bei perforierender und anteriorer lamellärer Keratoplastik
Trotz hoher operationstechnischer Standards stellt die nicht vorhersagbare Entwicklung der Hornhautverkrümmung eine Herausforderung dar. Die Entfernung der Fäden erfolgt je nach Ausprägung der Verkrümmung, spätestens jedoch nach 18 Monaten. Um ein optimales Sehvermögen zu erreichen, ist nach Fadenentfernung eventuell eine Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur erforderlich.

Grauer und Grüner Star Bei einigen Patienten findet nach der Keratoplastik eine beschleunigte Entwicklung des Grauen Stars (Linsentrübung) statt. In diesen Fällen kann eine Staroperation sinnvoll werden, die eine sehr gute Erfolgschance hat. Bei etwa jedem zehnten Patienten kann sich auch ein Grüner Star (chronische Augendruckerhöhung) entwickeln, der ebenfalls mit entsprechenden Massnahmen behandelt werden muss.

Alternativen zur Hornhauttransplantation

Wenn ein gutes Sehvermögen wieder erreicht werden soll, gibt es keine echte Alternative zur Transplantation. Mit der Operation kann gewartet werden, wenn das andere Auge noch gut sehen kann. Das erkrankte Auge kann unter Umständen vor einer Hornhauttransplantation mit Medikamenten zunächst stabilisiert werden, allerdings ohne oder nur mit geringer Aussicht auf Sehverbesserung. Bei Notsituationen wie Hornhautgeschwüren kann die erkrankte Hornhaut anstelle einer Hornhauttransplantation vorerst mit einer Bindehautverschiebung oder mit Amnionmembran gedeckt werden. In besonderen, sehr seltenen Situationen, wenn ein Transplantat aufgrund der Bedingungen zu schlechte Überlebenschancen hat, ist die Transplantation einer künstlichen Hornhaut («Keratoprothese») möglich. Die Entwicklung von solchen Implantaten ist schon recht weit vorangekommen, stellt allerdings heute noch kein Routineverfahren dar.

Durchführung der Hornhauttransplantation

Die Hornhauttransplantation wird ambulant oder stationär üblicherweise in Vollnarkose durchgeführt. In bestimmten Fällen ist auch eine örtliche Betäubung mit Tropfen oder mit Injektion von Betäubungsmittel hinter das Auge möglich.
Vor dem Eingriff wird ein Terminplan für Eingriff und Nachbehandlung aufgestellt. Ebenso wird vor der Operation die vom Patienten unterschriebene Einverständniserklärung sowie ein Bericht des Hausarztes über den Gesundheitszustand benötigt. Patienten mit Medikamenten zur Blutverdünnung sollten ASS (Aspirin) 10 Tage vor dem Eingriff absetzen; bei Einnahme von Marcumar sollte der Quickwert über 40 % liegen.
Nach der Operation sind keine besonderen Vorsichtsmassnahmen ausser einer gewissen körperlichen Schonung notwendig. Jeder Druck oder Schlag auf das operierte Auge sollte ebenso wie Reiben unbedingt vermieden werden. Die alte Brille sollte weiterhin zum Schutz getragen werden. Für die Nacht ist das Anlegen einer Augenschale für etwa vier Monate ratsam. Im weiteren Verlauf (Monate bis Jahre) nach der Operation sind regelmässige Kontrollen beim Augenarzt notwendig. Da die transplantierte Hornhaut etwa ein Jahr lang kein Gefühl hat, sollten Tätigkeiten wie Bohren, Meisseln, Schleifen oder auch sehr staubige Umgebungen vermieden werden. Bei Sehverschlechterung, Schmerzen oder im Heilverlauf ungewöhnlichen Ereignissen sollte der Augenarzt unverzüglich aufgesucht werden.